Recueil de besoins - assurance professionnelle radiologues

1 Vos besoins

2 Votre identité

3 Votre local

4 Moyens et équipements de protection

5 Matériel professionnel

6 Sinistralité

7 Informations complémentaires

8 Fin du formulaire

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Vos besoins

Next: Votre identité

Vos besoins

Quel est le niveau d’informations dont vous disposez concernant votre activité et votre contrat d’assurance actuelle ? Faible : je souhaite être accompagné(e) pour faire le point sur mes garanties Intermédiaire : je dispose d’informations partielles concernant mon activité, mes locaux, mes équipements et mon contrat d’assurance Élevé : je dispose de l’ensemble des informations concernant mon activité et mon contrat, je peux transmettre toutes les informations dès maintenant

Quels sont vos besoins ? Je n'ai pas encore d'assurance multirisque professionnelle et je souhaite en souscrire une Je souhaite comparer mon contrat actuel avec votre offre Je viens d'acquérir un nouvel équipement et je dois l'assurer J'ai eu un sinistre récent et je m'interroge sur ma couverture

Si autres, précisez :

Votre identité

Raison sociale

N°SIREN/SIRET

Adresse

Ville

Code postal

E-mail

Téléphone

Nom et prénom du gérant

Nom et prénom de l'interlocuteur

Indiquez votre code partenaire, si vous en disposez un :

Votre local

Pour toute information indisponible au moment de compléter le questionnaire, veuillez indiquer « Information non disponible ».

Qualité de l'occupant locataire propriétaire copropriétaire

Local situé dans un centre commercial ou grand ensemble ? oui non

Commentaires (facultatif)

Local situé sur plusieurs étages ? oui non

Commentaires (facultatif)

Superficie du local

Moyens et équipements de protection

Pour toute information indisponible au moment de compléter le questionnaire, veuillez indiquer « Information non disponible ».

Quels équipements de protection avez-vous ? Alarme Télésurveillance Détecteur Incendie Autres

Si autres, préciser :

Matériel professionnel

Pour toute information indisponible au moment de compléter le questionnaire, veuillez indiquer « Information non disponible ».

Qualité propriétaire leasing autres

Si autres, préciser :

Nombre de machines

Sont-elles fixes ou mobiles ? Fixes Mobiles

Montant de la machine la plus coûteuse

Montant autres contenus

Description de vos machines

Changement de machines à chaque évolution ? oui non

Par exemple : changement de machines à chaque nouveau modèle ?

Sinistralité

Pour toute information indisponible au moment de compléter le questionnaire, veuillez indiquer « Information non disponible ».

Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois

Nature et montant des sinistres

Informations complémentaires

Pour toute information indisponible au moment de compléter le questionnaire, veuillez indiquer « Information non disponible ».

Dernier CA ou CA prévisionnel si création

Marge brute année précédente ou prévisionnelle si création

Effectifs salariés

Nom de l’assureur actuel

Echéance du contrat

Êtes-vous intéressé(e) par une des garanties complémentaires suivantes : Cyber Responsabilité Civile des mandataires sociaux Autres Pas intéressé(e)

Si autres, précisez :

Fin du formulaire

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ASSURANCE PROFESSIONNELLE POUR RADIOLOGUES

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